Peut-on diagnostiquer et soigner préventivement dès l'enfance les futurs adolescents délinquants?

Avis de Francois - Bordeaux - publié le 09/03/2009 sur la médecine prédictive

Aux USA les médicaments psychostimulants (amphétamine, ritaline) sont très largement prescrits aux enfants souffrant du trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH). En effet, 4 à 20 % des enfants américains, suivant les régions, sont traités pour ce trouble. Ces médicaments sont indiscutablement efficaces à court terme car ils augmentent les capacités d'attention. La médecine prédictive américaine a beaucoup insisté sur la nécessité de diagnostiquer et de traiter ces enfants car les études épidémiologiques ont prouvé que, par rapport aux enfants normaux, ils sont deux fois plus souvent en échec scolaire et présentent un risque accrut d'un facteur trois de toxicomanie et de délinquance à l'adolescence. Cependant, le suivi d'importantes cohortes d'enfants depuis l'age de début de prescription vers 7 ans jusqu'à l'age adulte a montré que le traitement par les psychostimulants n'a aucun effet sur cette évolution défavorable à long terme (pour les sources voir Trends in Neuroscience, 2009 32: 2-9). Comment expliquer cet échec de la médecine prédictive américaine?
Il faut rappeler ici l'énorme impact de l'effet "Pygmalion" chez les enfants ("Pygmalion à l'école : l'attente du maître et le développement intellectuel des élèves" R. Rosenthal, Casterman, 1996). Les jeunes enfants sont très sensibles, en positif comme en négatif, à l'attente des adultes à leur égard, comme le montre d'innombrables études de psychologie de l'enfant. Un diagnostique de TDAH peut donc agir comme une prédiction négative à laquelle l'enfant s'empressera de se conformer. Il est donc concevable que l'effet nul à long terme des psychostimulants pour traiter le TDAH résulte d'une moyenne: certains enfants très perturbés par leur TDAH pourrait avoir étés réellement améliorés par les psychostimulants sans que cet effet positif ressorte en termes de population s'il a été contrebalancé par un pourcentage important d'enfants peu atteints au départ mais chez lesquels le diagnostique et la prescription de psychostimulants ont eu un effet négatif.
Il faut aussi souligner que le très large usage des médicaments psychostimulants par les enfants américains a grandement facilité le détournement des prescriptions par les bien-portants. Sur certains campus américain 25 % des étudiants reconnaissent utiliser régulièrement les psychostimulants pour préparer leurs examens. Cette pratique est illégale, mais la loi n'est pas appliquée. Cela pose de nombreuses questions sociales et éthiques très débattues aux USA (voir Nature 2008, 456 : 702-705) mais qui ne sont malheureusement pas prévues dans le cadre des présents états généraux.
En France, le rapport de l'INSERM sur "Le trouble des conduites chez l'enfant et l'adolescent" s'est appuyé sur "certaines études épidémiologiques qui soulignent une continuité entre le TDAH de l'enfance et le trouble des conduites à l'adolescence" pour recommander la prévention du trouble des conduites par un dépistage à trois ans des enfants à risque. L'expérience américaine et les publications récentes qui en sont issues montrent que ce type de dépistage, justifié par la médecine prédictive de facteurs de risques, peut avoir des effets très négatifs en termes de population. Cela n'a pas empêché le porte-parole de l'UMP de remettre récemment en avant cette proposition de dépistage à trois ans.
En conclusion, la médecine prédictive devrait être particulièrement prudente lorsqu'il s'agit de la santé mentale des enfants. L'éthique scientifique oblige à considérer l'expérience américaine dans son ensemble y compris dans ses enseignements négatifs.